大腸內視鏡黏膜下剝離術(ESD)

如果在大腸發現較大的扁平狀瘜肉或是早期腫瘤（侵犯深度不超過黏膜下層），無法用傳統的大腸內視鏡瘜肉切除術處理時，在以前病患只能接受腸道切除手術來治療此類病灶。現在多了一個選擇，就是內視鏡黏膜下剝離術（ESD）。

最早在1999年日本人就發表此技術用來治療早期胃癌，後來技術純熟之後，推廣到治療其他消化道的早期癌症，包含咽喉、食道、胃、十二指腸、大腸的早期癌症或癌前病變，現在此技術在日本已是早期消化道癌症的標準治療方式。內視鏡黏膜下剝離術的優點是對於較大之病灶(尤其是大於2公分) ，能提供完整的病灶切除，可以有比較明確的病理診斷，病灶的復發率較低。缺點為需要更高階的技術設備，執行時間較長，且有較高之併發症比率。

內視鏡黏膜下剝離術是利用各種不同的內視鏡刀，將病灶和黏膜下層慢慢剝離切開，使其完整切除。在接受治療之前，醫師會與病患充份溝通，病患必須了解手術之適應症、執行過程、可能併發症並填寫同意書。術前一天準備腸道清腸，檢查血液、生化及凝血功能，若有服用抗凝血劑（如阿斯匹靈等），必須停藥一周。

因為施行時間較長（二小時以上），會建議給病患輕度鎮靜麻醉。施行時，病患左側臥，先置入大腸鏡，確認病灶位置及範圍後，在病灶下方及周圍注射玻尿酸(內加染色劑)的混合液於黏膜下層，使病灶隆起，再利用內視鏡刀進行病灶周圍切開，接著逐步進行黏膜下剝離，將病灶與其下層之組織完整剝離開來（如圖１）。施行手術過程中需隨時追加注射玻尿酸混合液以維持病灶隆起狀態，並注意出血之情形，必要時利用止血夾或電燒器進行止血。病灶切除後，需進行止血及裸露血管之處理，以避免術後出血。若發生穿孔，可以止血夾將穿孔洞封閉。

一般而言，術後應禁食並住院觀察1-2天。隔日若無腹痛，發燒或出血狀況，即可開始喝水及進食清流質飲食，再隔日如無出血狀況或其他不適，即可正常進食及出院，出院後不須服用藥物。術後一週內宜避免劇烈運動及出遠門，飲食以清淡為主，避免辛辣刺激食物和喝酒或進補。

切除後的檢體都會送至病理科以判斷病人是否須追加手術切除。病患於出院後應回診確認病理切片報告，如有以下情況代表內視鏡切除不足以處理此癌病變，有淋巴結轉移的風險 ，必須追加腸道切除手術做淋巴結廓清術。

1. 分化不良的癌細胞
2. 癌細胞侵犯深度超過黏膜下層 1,000 μm
3. 有淋巴管、血管的侵犯

如果病理報告結果沒有上述危險因子，或只是單純的良性腫瘤，也會建議術後3-6個月追踪大腸鏡檢查，確認切除部份是否有局部復發現象。

並不是每一個大腸有扁平狀瘜肉或是早期腫瘤的病患都可以接受此治療，如果有凝血功能障礙而無法矯正，解剖位置不適合，大腸鏡操作困難，無法配合的病患等，均不建議施行。當然，如果不願意接受內視下黏膜剝離術的病患，還是可以選擇傳統腸道切除手術或腹腔鏡腸道切除手術來處理此類病灶。其實內視鏡黏膜下剝離術最大的優點是在於不需要全身麻醉，只要輕微的鎮靜劑就可以完成此治療。對於一些年紀大的病患，或是心肺功能很差，全身麻醉風險太高的病患，此技術是替代手術治療最佳的方案。再者術後病患只要住院觀察2天就可恢復進食和出院，比傳統手術住院天數短，恢復也較快。至目前為止，台北榮民總醫院已完成49例大腸的內視鏡黏膜下剝離術，其中有高齡92歲的病患，也有心臟功能很差，被麻醉醫師拒絕的病患。除了有4例在治療後病理確診為第一期的大腸癌並接受後續手術治療外，其他病患成功治療後追踪至今並沒有復發的現象。

近年來政府積極推動利用糞便潛血反應來推廣大腸癌篩檢，接受大腸鏡檢查的人變多了，早期大腸癌診斷的機會也增加了。相信此技術能提供給這些病患傷害更小，恢復更快的治療。

淺談直腸癌手術  

林宏鑫主治大夫

大腸直腸癌已連續多年高居國人癌症發生率第一名，其中近3成腫瘤好發於直腸，目前大腸直腸癌的治療，主要仍以外科手術廓清切除為主，若有淋巴或其他器官轉移的病人，仍需接受後續化學治療或標靶治療等輔助性療法，來進一步改善預後。

一般民眾認為罹患直腸癌大多必須做人工肛門，進而心生恐懼，甚至排斥治療，反而讓腫瘤變的一發不可收拾。近年來，因醫療器材及手術技術的改善及進步，除了針對大腸直腸癌本身的治療外，也多把術後病人生活品質列入考量，以往直腸癌腫瘤長在距肛門6公分內，就必須做直腸肛門全切除手術加上永久性人工肛門，現在可藉由自動吻合器或手術前放射性治療等選擇，盡可能為病人行保留肛門的手術，同時也降低腫瘤切除後局部復發的機率。甚至在更低位的直腸癌腫瘤，距離肛門口5公分以內，切除病灶腸段後，如有足夠的安全距離，仍能有機會江大腸接合在肛門上，以減少永久造口的可能性。另外，藉由對骨盆腔解剖及生理的深入了解，手術中對神經的辨認及保留，使得手術後排尿及性功能方面的障礙也大大地減少。

直腸癌手術有許多選擇性，包括：傳統開腹手術、腹腔鏡輔助手術、達文西機械手臂微創手術、經肛門局部切除手術等方式，近年來的大型研究報告顯示，對於大腸直腸癌患者的腫瘤復發及存活率，腹腔鏡手術跟傳統手術是差不多的，而腹腔鏡手術的優點有術後腸道恢復快，手術傷口小，疼痛感減輕、減少發生腹內沾黏的機會等，因此更容易被病患接受。目前本院行腹腔鏡大腸直腸癌手術已超過7成以上，傳統腹腔鏡大腸直腸癌手術，雖然可以使用微創技術將腸道病灶處切除，但最後仍須將腹壁打開一個3-6公分不等的傷口以移除標本。

針對中低位直腸癌的病患，本院大腸直腸外科手術團隊已進行多例的經自然孔洞(肛門)行腹腔鏡手術方式，在特殊裝置使用下，將病灶由自然孔安全乾淨的取出體外，並接受大腸和部分直腸或肛門的接合步驟，如此患者身上僅有3-4個0.5公分到1公分不等的傷口，將獲得完整腹腔鏡手術帶來的益處，不用擔心傷口造成後續的疼痛、感染、沾黏或疝氣等併發症，迅速恢復體力，回歸正常生活，術後住院天數也大幅縮短。另外，經由肛門行腹腔鏡手術，更能精確掌握腫瘤遠端的安全距離，避免過多的直腸被切除，進而保留更完整的肛門功能，給病人更優質的術後生活品質，同時也兼顧到大腸直腸癌該有的安全性，減少復發。對於男性病患，由於先天性骨盆較女性窄小，因而在施行中低位直腸癌手術，往往手術視野不易看清楚，增加其手術難度，藉由經肛門腹腔鏡直腸癌手術，可以更有效解決這個困境。

目前手術治療的趨勢是傾向於更積極性的切除，除了將惡性腫瘤及其局部淋巴腺或侵犯之器官儘可能切除乾淨外，對於遠處肝或肺的轉移也儘可能的切除(metastatectomy)。近年來對於只有肝臟轉移而無法切除之病患，可先應用最新的標靶治療藥物，減少腫瘤的範圍及大小，在部分病患可獲得切除的機會，進一步延長存活期。直腸癌並不可怕，只要注意均衡飲食，若有不正常血便或其他症狀出現，早期檢查就醫，早期治療，就能擁有健康的人生！